Karl Fagerström nació en Suecia en 1946. Estudió en la Universidad de Uppsala y se graduó como psicólogo clínico colegiado en 1975. Ese mismo año fundó una clínica de deshabituación tabáquica y desarrolló el conocido Test de Fagerström para medir la dependencia a la nicotina asociada al consumo de cigarrillos. En 1981 obtuvo el doctorado con una tesis centrada en la dependencia de la nicotina y el abandono del tabaquismo. Durante finales de los años setenta y principios de los ochenta fue editor jefe de la revista científica Scandinavian Journal for Behaviour Therapy.
Entre 1983 y 1997 trabajó para Pharmacia & Upjohn como Director de Información Científica para productos de Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN). Vinculado al desarrollo de Nicorette desde 1975, también participó en la creación de otros tratamientos de sustitución de nicotina como el parche, el spray, las bolsas y el inhalador. Paralelamente, entre 1975 y 2010 mantuvo actividad clínica a tiempo parcial. Posteriormente, entre 1997 y 2008, dirigió su propia clínica privada de investigación, centrada en el estudio de distintos fármacos para el tratamiento de la dependencia de la nicotina.
Actualmente, trabaja a través de su consultora privada, Fagerstrom Consulting. Es miembro fundador de la Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) y ejerce como editor adjunto de la revista científica Nicotine & Tobacco Research. En 1999 impulsó la creación de la filial europea de la SRNT, organización que presidió hasta 2003.
En esta entrevista, Karl Fagerström defiende en OKSALUD una estrategia de salud pública centrada en la reducción del daño y no en la prohibición absoluta de la nicotina. El experto sueco sostiene que el verdadero problema sanitario es la combustión del tabaco y no la nicotina en sí misma, una sustancia que —recuerda— no está considerada cancerígena por la Organización Mundial de la Salud. A lo largo de la conversación, analiza el papel de alternativas sin humo como el snus, el vapeo o las bolsas de nicotina, critica la política de «tolerancia cero» hacia estos productos y asegura que países como Suecia han logrado reducir drásticamente el tabaquismo gracias a enfoques regulatorios basados en incentivos y reducción de riesgos.
Pregunta.- ¿Cree que es realmente posible una sociedad libre de nicotina o el verdadero objetivo debería centrarse en eliminar el humo y no necesariamente la nicotina?
Respuesta.- Creo que la historia demuestra que erradicar por completo las adicciones es extremadamente difícil. En Suecia mantenemos una política de tolerancia cero frente a las drogas desde 1960 y, más de seis décadas después, los resultados han sido limitados incluso en el caso de las sustancias ilícitas. Si intentáramos eliminar también el tabaco, el alcohol o incluso el café, probablemente sería aún más complicado. Podemos prohibir la nicotina, pero prohibirla no significa que desaparezcan sus consumidores. Lo más probable es que surjan mercados negros, crimen organizado y nuevas actividades delictivas asociadas. Por eso creo que, como ocurre con otros problemas que no pueden eliminarse por completo, el enfoque más realista debe ser gestionarlos y reducir el daño al máximo posible.
P.- Existe mucha desinformación en torno a la nicotina. Antes mencionaba cómo la sociedad acepta con normalidad dependencias como la cafeína, mientras sigue demonizando la nicotina. ¿Qué es realmente la nicotina y cuáles son sus efectos sobre la salud?
R.- Creo que la mayoría de la gente sabe que los consumidores de tabaco lo utilizan principalmente por la nicotina; de lo contrario, no tendría atractivo para ellos. El problema es que también existe la creencia generalizada de que la nicotina es la responsable del cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las patologías respiratorias, algo que no es cierto. Incluso muchos médicos lo creen. Hay estudios que muestran que entre el 60% y el 70% de los profesionales sanitarios consideran erróneamente que la nicotina causa cáncer. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud reconoce que la nicotina no es una sustancia cancerígena ni está asociada a enfermedades respiratorias. Tampoco parece incrementar el riesgo de enfermedades vasculares, aunque en personas que ya han sufrido un ictus o un infarto, continuar consumiéndola podría agravar la situación.
Eso no significa que sea completamente inocua. La nicotina no debe utilizarse durante el embarazo y, además, puede generar dependencia, aunque esto depende mucho de la forma en la que se administra. Por ejemplo, los parches de nicotina utilizados para dejar de fumar prácticamente nunca generan adicción ni producen efectos subjetivos relevantes. En cuanto al snus, solo conozco un estudio que apunta a un posible aumento del riesgo de diabetes tipo 2 entre consumidores muy frecuentes. Pero si se compara con el tabaquismo, donde el riesgo de muerte a largo plazo ronda el 50%, la diferencia en términos de daño es enorme.
P.- Recientemente, varios científicos y profesionales sanitarios han cuestionado la regulación de la UE por considerar que ignora la evidencia científica sobre los productos libres de humo y la nicotina. ¿Cuál es su visión sobre esta regulación y cómo cree que debería abordarse la nicotina a nivel normativo?
R.- Creo que el objetivo de la OMS de reducir la prevalencia del tabaquismo por debajo del 5% no es especialmente ambicioso. Ese porcentaje sigue representando a millones de personas y, en el caso de los fumadores a largo plazo, hablamos de un riesgo de mortalidad cercano al 50%. El verdadero objetivo debería ser reducir el daño al máximo posible. La Unión Europea aspira a alcanzar ese umbral en 2040, pero, viendo la evolución actual, parece difícil lograrlo en ese plazo.
En mi opinión, el problema es que seguimos aplicando una política de tolerancia cero tanto hacia el daño como hacia la dependencia. Para muchos fumadores, el mensaje sigue siendo: «o lo deja o muere». Sin embargo, varios países han demostrado que existen vías más eficaces. Lugares donde se han permitido alternativas sin combustión, como el snus sueco, el vapeo o el tabaco calentado, han conseguido reducir el número de fumadores de forma muy rápida. Suecia ya se sitúa entre el 4% y el 5%; Noruega ronda el 6% o 7%; y Reino Unido o Nueva Zelanda también han logrado descensos muy significativos gracias a estrategias basadas no solo en restricciones, sino también en incentivos.
Creo que es posible reducir drásticamente el daño asociado al tabaquismo si aceptamos cierto grado de dependencia, del mismo modo que la sociedad acepta hoy la dependencia de la cafeína.
P.- En Suecia, el snus forma parte de la cultura de consumo desde hace décadas, pero en los últimos años también han ganado protagonismo las bolsas de nicotina, actualmente permitidas en gran parte de la Unión Europea. ¿Cuál es su valoración y qué papel cree que pueden desempeñar en las estrategias de salud pública?
R.- La nicotina puede desempeñar un papel clave en la reducción del daño. No todo el mundo es capaz de dejar de fumar sin recurrir a alternativas, y después de haber tratado a miles de fumadores, sé que para algunas personas abandonar el cigarrillo sin apoyo sustitutivo no es simplemente difícil, sino prácticamente imposible. Las bolsas de nicotina son una evolución del snus sueco, un producto que incluso la FDA estadounidense ha reconocido como significativamente menos dañino que los cigarrillos. Además, en estas bolsas se han eliminado ciertos compuestos potencialmente problemáticos presentes en productos anteriores, y su composición se asemeja mucho a la de las terapias de reemplazo de nicotina y otros medicamentos con nicotina.
En mi opinión, actualmente representan una de las formas más seguras de consumir nicotina. Si hubiera que prohibir algo, debería ser el verdadero origen del problema sanitario: el cigarrillo combustible. Creo que, con una regulación adecuada, basada tanto en incentivos como en mayores restricciones al tabaco tradicional, sería posible reducir drásticamente el tabaquismo e incluso plantear su desaparición en una década. Suecia ya ha avanzado en esa dirección, aumentando la fiscalidad sobre los cigarrillos y reduciendo los impuestos al snus para acelerar el abandono del tabaco combustible.
P.- Existe evidencia científica que respalda el potencial de las bolsas de nicotina como herramienta de reducción del daño. Sin embargo, parte del debate se centra también en su posible capacidad para atraer a nuevos consumidores, especialmente entre los jóvenes. ¿Qué opinión le merece esta preocupación?
R.- Siempre existirá cierto grado de adopción entre adolescentes o personas que antes no consumían nicotina. Eso ya ocurre hoy con los cigarrillos y, en el futuro, probablemente suceda también con las bolsas de nicotina, aunque con un perfil de riesgo considerablemente menor. No es un escenario perfecto, pero si queremos lograr grandes avances en salud pública, debemos asumir que algunas personas sentirán curiosidad y decidirán probar estos productos.
También conviene recordar que muchas personas utilizan la nicotina como una forma de «automedicación», especialmente en casos de ansiedad, depresión o trastornos de atención. No consumen nicotina simplemente por placer, sino porque les ayuda a gestionar determinados estados emocionales o cognitivos.
Creo que gran parte de la dificultad para aceptar la nicotina pura, pese a que su perfil de daño es relativamente bajo y comparable en algunos aspectos al de la cafeína, tiene que ver con el origen del producto: quién lo fabrica, quién lo comercializa y quién obtiene beneficios de ello. En Estados Unidos, por ejemplo, entre los jóvenes ya hay más consumidores de cannabis que de tabaco y eso no genera el mismo nivel de alarma social. Sin embargo, productos de nicotina sin una psicotoxicidad comparable a la del cannabis siguen siendo objeto de fuertes críticas e incluso de propuestas de prohibición, algo que, sinceramente, me parece poco coherente.
